TL;DR — 台湾健保の重大傷病30カテゴリは五つの有効期間階層（永久、5年、3年、1年、ケースバイケース）に対応しています。実務上、「ケースバイケース」階層には3か月、半年といった更に短い期間も含まれますが、本稿では説明の便宜のため一括して扱います。この設計は行政上の便宜にとどまらず、健保が30年にわたり疾患の予後と長期コストに関して蓄積してきた精算的判断を反映しています。各階層は「状態判断」の一種に対応しており、疾患が可逆か否か、長期フォローアップが必要か、治癒の可能性があるか、急性事象後の回復期に属するか、といった次元を含みます。このロジックを AI 時代の視点から見ると、台湾ローカルで既に成立していた「階層別給付」の原型のように映ります。

前回の記事で触れたように、日本側の協業相手向け資料を準備していたときに、健保署の「重大傷病項目」ページを開きました。そのページには30の重大傷病カテゴリが並び、それぞれに「証明書の有効期間」という欄が付いていました。

これらの有効期間をよく見ると、興味深い対照が浮かび上がります。

希少疾患：永久。 多くの先天性代謝異常：永久。 臓器移植後のフォローアップ治療（骨髄を除く）：永久。 運動ニューロン疾患：永久。 再生不良性貧血、肝硬変で重篤な合併症を伴うもの：5年。 甲状腺がん、乳がんステージI、子宮頸がんステージI、口腔がんステージI：3年。 重症筋無力症：3年。 全身体表面積の20%以上の熱傷：1年。 急性脳血管疾患：健保署規定により、急性発症から1か月以内に主治医による直接認定。

同じ重大傷病、同じ法規体系の下にありながら、有効期間の差はかなり大きいものになっています。なぜでしょうか。

簡潔に言えば、希少疾患は制度上、長期かつ不可逆で生涯にわたるケアが必要な状態として扱われるため「永久」が与えられます。一方、がんは治療技術の進歩により、種類や病期によって予後の差が大きく、早期がんの中には治療後に長期間安定するものもあるため、3年または5年を再確認のリズムとして用いています。

本稿はこの問いに答えることを試みます。これらの有効期間の背後にある設計ロジックは、最初に見たときの印象よりずっと深く、AI 時代の視点から見直す価値があります。30年運用されてきたこの「有効期間階層」設計それ自体が「階層別給付」の初期形態を含んでおり、AI 時代に現れつつある精算的・個別的な給付の潮流と呼応しているからです。

有効期間階層は単なる行政上の便宜ではなく、精算的考量を反映する

この対照表を初めて見ると、多くの人はそれを行政上の便宜的な処理、あるいは資源配分上のトレードオフとして直感的に理解するかもしれません。しかし実際には、この有効期間設計は健保が30年にわたり蓄積してきた制度的精算結果の一つとして理解することができます。ここで言う「精算」は単なる財務的計算にとどまらず、疾患の予後、長期治療コスト、再認定の頻度といった要素についての統合的判断を含みます。同じ有効期間の対照表は同時に、疾患が可逆か否か、医療技術の進歩速度、その他の制度設計上の多重の考量を反映するものとなっています。

このロジックが階層構造を必要とする理由は、制度が同時に複数の問いに答えなければならないからです。すなわち、この診断は将来変わる可能性があるか、患者は生涯の服薬や経過観察を必要とするか、重大傷病状態から離脱する可能性はあるか、医療技術の進歩により今日の「重症」が5年後には治癒もしくは制御可能になっているかどうか、といった問いです。

異なる疾患に対しては、これらの問いの答えも異なります。同じ疾患でも、時間の経過によって答えが変わることがあります。有効期間階層は、こうした「状態判断」を具体化する仕組みであり、それぞれの疾患を適切な再評価のリズムに対応させるものです。

五つの有効期間階層、五つの状態判断

法規の条文を一度離れて、疾患の経過と予後の観点から30カテゴリを有効期間ごとに並べ直してみると、五つの状態判断におおむね分けられる構造的分布が見えてきます。実務上、健保署が公告している対照表には3か月、半年といったさらに短い期間も含まれますが、本稿では説明の便宜のためにこれらを「ケースバイケース」階層に統合して説明します。

永久の階層に含まれるのは、「不可逆」かつ「生涯のフォローアップを要する」疾患です。希少疾患（罕見疾病防治及藥物法に基づく指定）、多くの先天性代謝異常、運動ニューロン疾患、染色体異常、臓器移植後のフォローアップ治療（骨髄を除く）、生涯にわたる治療を要する全身性自己免疫症候群などが含まれます。これらの疾患に共通する特徴は、診断が確定した後、患者の状態が完全に「正常へ戻る」ことが基本的にない点にあります。現在の医療技術の下でも、単なる「治癒」という枠組みで理解されるケースは多くありません。永久の有効期間は、この種の疾患の長期性と不可逆性に対する制度的な承認を反映しています。

5年の階層に含まれるのは、「治療は有効だが、長期フォローアップを要する」疾患です。再生不良性貧血、肝硬変で重篤な合併症を伴うもの、骨髄移植後のフォローアップ、先天性免疫不全症などが該当します。これらの疾患の共通の特徴は、経過が比較的安定し得るものの、変化の余地が残るため、一定期間ごとに再評価が必要となる点にあります。「5年」という数字は単なる行政上の期間ではなく、長期予後を観察するために臨床でしばしば用いられる「5年生存率」の概念と、時間スケールの面では比較可能な思考的背景を持っています。ただし、両者が制度上直接等価であるという意味ではありません。

3年の階層は、主として治癒率の高い早期がんを対象としています。甲状腺がん、乳がんステージI、子宮頸がんステージI、口腔・中咽頭・下咽頭がんステージIなどがこれにあたります。これらのがんの共通の特徴は、早期介入による治癒率が高く、治療後3年以内に再発がなければ、治療効果が安定していると初期的に判断できる点にあります。この期間設計は、制度が時間を用いて「治療が安定的に成功しているか」を観察する仕組みを反映しています。

1年の階層は、急性事象後の回復期にあたります。全身体表面積20%以上の熱傷、初発の重大外傷（外傷重症度スコア ISS ≥ 16）などが含まれます。これらの状況の共通の特徴は、事象自体に明確な起点があり、おおむね1年程度の回復期を経た時点で初期の予後判断が可能となる点にあります。

ケースバイケースの階層は、患者の状態が動的に変化する医療場面であり、有効期間は患者状態に応じて段階的に調整されます。慢性腎不全で透析を要する場合を例にすると、長期透析が確定する前は通常数か月の有効期間が与えられ、頻繁な再評価を必要とします。長期透析が確定すると、有効期間は永久に切り替わります。長期に人工呼吸器を要する場合も同様で、初回認定は42日、再発は3か月、3回目以降は1年と、使用期間の長さに応じて段階的に緩和されます。急性脳血管疾患は急性発症後の特定期間内に認定が行われる場面に位置付けられ、健保署の現行規定により、急性発症から1か月以内に主治医による直接認定が可能であり、証明書の事前取得を経ずに自己負担免除が適用されます。実際の有効期間や認定方法は、健保署の最新の公告と医師の判断に従う必要があります。これらの状況の共通の特徴は、患者の状態が急速に変化することにあり、単一の固定期間で対応するのは制度設計上適切でないため、現場の医師による判断の余地を残し、短期の有効期間から段階的に長期もしくは永久の期間へと移行できる構造になっています。

五つの階層、五つの状態判断。これらをまとめて見ると、これは単なる資源配分ルールではなく、動的評価と精算的論理を備えた疾患分類体系であることが分かります。

ICD-10 コードの上に重ねられた台湾ローカル設計

第一回でも書きましたが、私が ICD-10 に出会ったのは Wikipedia ではありません。大学では生命科学を専攻し、それ以前は医療検査技師でした。当時、臨床現場のコンピュータシステム上で動いていたのが、まさにこの疾患分類コードでした。

しかし同じコード体系が、その後、私自身の家族の中でも日常の一部となりました。家族の一人ががんで重大傷病制度に入り、3年ごとに証明書を更新し、診察のたびに経過観察の結果を待つ、というリズムを私自身も見てきましたし、共に歩んできました。だからこそ、後に健保署のあのページを開いたとき、見えていたのは30カテゴリの対照表だけではありませんでした。表には書き込まれていない、更新の背後に積み重なる時間も見えていました。

しかし ICD-10 のコード自体は、「この疾患は台湾の重大傷病制度の下でどれくらいの有効期間を持つべきか」を教えてくれるわけではありません。ICD-10 は WHO が公表する国際疾病分類であり、世界共通で、疾患の臨床医学上の分類方法を記述するためのものです。台湾健保の重大傷病有効期間階層は、この国際的なコードを台湾ローカルの給付制度と結び付け、疾患が可逆かどうか、フォローアップが必要かどうか、治癒もしくは安定的制御の可能性があるかどうかに応じて、各診断を永久・5年・3年・1年・ケースバイケースの階層に割り当てていきます。健保署の公告を見ると、ICD-10 のバージョン更新（たとえば 2023 年版 ICD-10-CM/PCS 改訂）に合わせて、重大傷病の診断コード範囲と対照表も同期して調整されることが分かります。

このような対応関係を素早く照会できるよう、30カテゴリそれぞれの ICD-10 コード、有効期間、サブカテゴリを整理し、四言語で照会できる構造化ツールページとしてまとめました。このツールページは現時点で、健保署が 2024 年 9 月 16 日に公布した「重大傷病項目及び証明有効期間」（2025 年 1 月 1 日適用）を基礎としています。同時に、健保署がその後 2025 年 4 月 28 日に希少疾患の診断コード対照表を更新したことも併記しており、実際の適用は健保署の最新の公告に従う必要があります。このツールを通して、同じ ICD-10 コードが台湾健保体系に入った後、メインカテゴリ・サブカテゴリ・異なる有効期間へとさらに細かく分かれていく様子が分かります。その粒度は、国際コード自体が表現できる範囲をはるかに超えています。

別の言い方をすれば、30カテゴリを見るとき、私たちが見ているのは単純な ICD-10 分類ではなく、ICD-10 が台湾健保制度に入った後、再びフィルタリング・加工・階層化された版なのです。この制度的判断は、歴次の改訂を通じて継続的に更新されてきました。健保署の Web サイトでは現在、少なくとも 2015 年（民国104）、2019 年（民国108）、2022 年（民国111）、2024 年（民国113）の各バージョンの「重大傷病項目及び証明有効期間」の改訂記録を確認することができます。医学が進歩するにつれて、本来「5年」だった疾患が「永久」に調整される場合もあれば、本来「永久」だった疾患が新たな治療技術の登場により定期更新へと変更される場合もあります。がんはその一例で、健保は一部の本来永久の有効期間を持つがん項目を 3 年または 5 年の更新に変更したことがあり、治癒率と5年生存率の向上を受けて、制度が評価のリズムを再調整したことを反映しています。

私自身、この体系を見るとき、それを長期にわたり更新・微調整されてきた一種の分類器のように捉えています。入力は診断、経過、個別ケースの状態、出力は有効期間、給付資格、認定範囲です。言い換えれば、この制度は AI で構築されたものではありませんが、AI 時代のデータシステムが必要とする幾つかの基本的特性、すなわち明確な入力、追跡可能な分類ルール、バージョン管理された更新、給付結果につながる出力、を既に備えています。30 年を経て、この分類器は度重なる制度改訂を通じて、極めて精緻な判断ルールを蓄積してきたのです。

なぜこの体系は AI 時代「階層別給付」の初期プロトタイプなのか

「分類器」の視点でこの制度を見ると、もう一つのことが見えてきます。

世界の健保体系は共通の課題に直面しています。すなわち、医療資源が限られ、患者のニーズがますます個別化していく中で、給付はどのように配分すべきか、ということです。従来のアプローチは「同じ診断には同じ給付水準」というものでした。この設計は20世紀には十分機能していましたが、精密医療、遺伝子治療、細胞治療、AI 画像診断が大量に出現する現代において、均一給付の限界はますます明らかになってきています。

米国 Medicare の Value-Based Payment（成果連動型給付）、英国 NHS の NICE 評価体系、日本厚生労働省の指定難病医療費助成制度は、それぞれ異なる方向から「個別事例・成果・リスクに基づく階層別給付」の可能性を模索しています。これらの潮流の背後には、共通の技術的前提があります。すなわち、制度自体が、十分に精緻で、機械可読で、継続的に更新可能な疾患分類と状態評価のシステムを必要とする、という点です。

今日から振り返って見ると、台湾の有効期間階層設計は、階層別給付制度に必要な多くの要素を既に備えています。すなわち、明確な分類、有効期間の設計、動的な認定、バージョン更新、給付資格と連動するルールです。30 年運用されており、ICD-10 と紐付けられ、「ケースバイケース」という動的判断の仕組みも蓄積されています。AI のために設計されたわけではありませんが、AI 時代の文脈に置き直して理解するのに非常に適しています。言い換えれば、台湾が AI 時代の階層別給付に到達するうえで欠けているのは、必ずしも制度的論理そのものではなく、この既存の論理を再び「インターフェース化」「構造化」し、将来アルゴリズムがリアルタイムで呼び出せるデータ基盤として整え直すこと、です。

これは第一回でも触れた論点に戻ります。すなわち、データは既にそこにあり、次の進化はインターフェース層にある、ということです。

一枚の行政表の背後にある、政策資産

本稿は、いかなる制度設計に対しても判決を下したり、優劣の評論を行うものではありません。現代の健保体系はすべて、なお自己進化の途上にあります。台湾の30カテゴリにせよ、日本の指定難病体系にせよ、完成された終点ではなく、調整を続けている制度設計です。

筆者が試みているのは、しばしば「行政上の表」として扱われるデータを、本来あるべき政策的文脈に置き直して理解する、ということです。これは30年運用されてきた精算的分類体系であり、制度設計の観点から見れば、AI 時代における給付階層化の最も初期に成立したローカルプロトタイプの一つと位置付けることもできます。今後10年の世界の医療給付が精密化・個別化・AI 補助化の方向に進むのであれば、「重大傷病有効期間階層」のような台湾ローカルの設計は、改めて理解され、再インターフェース化され、国際的な対話の場に再度提示されるに値します。

これこそが「再生医療テクノロジー」シリーズが少しずつ進めようとしていることです。

第一回はあの一枚の ODT ファイルを照会可能なツールページへと変えました。本稿は、その対照表を、より理解しやすい政策ロジックへと翻訳するものです。今後は制度層、産業層、技術層の順に、一つひとつ補っていく予定です。

用語対照（Glossary）

  • ICD-10-CM/PCS：台湾健保が現在採用している疾患診断および処置コードの基礎です。ICD-10 は WHO が公表する国際疾病分類であり、ICD-10-CM は ICD-10 を基礎とする臨床修正版で、主に米国 NCHS／CMS が維持しています。ICD-10-PCS は入院処置の分類に用いられ、米国 CMS が公表しています。台湾健保は 2023 年版 ICD-10-CM/PCS に合わせてバージョン移行とローカル対照を行っています。詳細は第一回の用語対照を参照ください。
  • 重大傷病（Catastrophic Illness）：「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法」第二条附表一に基づき指定された30カテゴリの疾患分類です。重大傷病証明を取得すると、関連治療において一部負担金が免除されます。
  • 希少疾患：「罕見疾病防治及藥物法」第三条第一項に基づき指定公告された疾患です。希少疾患は重大傷病の第30項に自動的に組み入れられ、有効期間は永久となります。
  • ISS（Injury Severity Score、外傷重症度スコア）：国際的に用いられる外傷評価指標です。全身六大領域（頭頸、顔面、胸部、腹部、四肢、外観軟組織）のうち AIS（簡易外傷スコア）が最も高い三つの領域のスコアをそれぞれ平方し、合計したものです。スコアが高いほど外傷の重症度が高く、16 点以上で「重大外傷」と定義されます。台湾健保は ISS ≥ 16 を重大傷病第12項の認定基準としています。
  • Value-Based Payment（VBP、成果連動型給付）：従来の「サービス量に応じた給付」（Fee-for-Service）に対する新世代の給付モデルです。給付水準は治療結果、患者の予後、健康改善度などの指標により決定されます。米国 Medicare は 2010 年代から段階的に導入を進めています。
  • NICE（National Institute for Health and Care Excellence）：英国の国立医療技術評価機構です。新薬・新療法・新医療技術の費用対効果を評価し、英国 NHS の給付意思決定の重要な根拠となります。
  • 特定医療費（指定難病）受給者証：日本厚生労働省が指定難病（台湾の希少疾患に概念的に近い）に対して交付する医療費助成証明です。疾患の重症度と所得階層に応じて段階的な給付が行われ、原則として毎年更新申請が必要です。2015 年 1 月の「難病法」施行前は「特定疾患医療受給者証」と呼ばれていました。
  • 階層別給付：疾患の重症度、治療効果、個別ケースの違い、リスク評価などの軸に基づき、異なる給付水準を設定する制度設計です。従来の均一給付に対する次世代型モデルにあたります。

注記：本稿は公開データの整理と制度観察であり、医療・法律・健保申請に関する助言を構成するものではありません。重大傷病の資格、証明有効期間、適用範囲は、衛生福利部中央健康保險署の最新公告、医師の診断、および所管機関の認定に従う必要があります。

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