TL;DR：台湾公费肺癌筛查报告异常的人里，将近九成在统计期间没有确诊肺癌。近来有筛查计划提出用诱导痰液加高灵敏度基因检测当「第三条路」，帮这些人分辨要不要担心。问题是非癌的肺组织也常带致癌突变，检测越灵敏，理论上越可能在没病的人身上验出阳性。在拿出磨玻璃结节人群的前瞻性随访数据之前，它可能只是多一份更难解读的阳性报告。

依卫福部公布的 113 年（2024 年）死因统计，肺癌已经连续 21 年是台湾癌症死因的第一名（中央社报道）。我的母亲也是因为肺腺癌离世。

2022 年 7 月起，国健署开办公费低剂量 CT（LDCT）肺癌筛查。筛查找得到早期肺癌，也带来一个新的问题：报告写「有结节」的人里，将近九成在统计期间没有确诊肺癌。

近来有筛查计划针对这群人提出「第三条路」。不用等三到五年看结节长不长大，也不用一发现就开刀，先用诱导咳痰收集肺部的标本，再用一种只放大突变信号的 PCR 去验，评估这个人离肺癌还有多远。

对照公开研究，这条路的出发点站得住：报告异常的人里确实多数没有确诊肺癌，这些人需要更好的分流工具。但它目前的证据，还撑不起它被交付的任务。

LDCT 报告异常，有多少确诊肺癌？

国健署统计，公费 LDCT 上路第一年（2022 年 7 月到 2023 年 6 月）有 49,508 人受检，约 9.2% 发现疑似异常的肺部结节，需要定期随访或进一步确诊；统计时已确诊肺癌 531 人。换算下来，报告异常的人里大约一成二确诊肺癌，将近九成没有。国健署在同一份新闻稿里也提醒，肺部结节多数是良性的。

台湾的 TALENT 研究也落在同一个量级。论文开头就指出，台湾的肺癌病人以不吸烟者为主。这项研究针对 55 到 75 岁、从不吸烟或吸烟量很少且已戒烟超过 15 年，并带有家族史等危险因素的人做 LDCT 筛查，纳入 12,011 人，2,094 人结果阳性。论文报告的阳性预测值是 14.0%，也就是阳性的人里约一成四在研究随访期间确诊肺癌，大约七个阳性里有六个没有。

这九成的人拿到报告之后，生活里多了一件事。第三条路的提出者观察到两种常见反应：有人不想面对，干脆不复诊；也有人怕夜长梦多，干脆切掉。介于两者之间的，是每隔几个月回去复查一次，等结节的变化说话。

等待期间的焦虑与复诊的时间都是成本，这些成本通常不会出现在筛查成效的统计里。不过报告异常的人里仍有一成多确诊肺癌，复诊随访不能省；身体有不适的人，不必等到随访时间，直接就医。

早期发现的比例变高，代表筛查有效吗？

国健署在公费筛查满三年时公布，截至 2025 年 6 月底累计 217,744 人受检，2,506 人确诊，其中 2,069 人在早期发现，约八成三。对照 2021 年的癌症登记，全台肺癌只有 35.3% 在早期发现。

这两组人的组成不同，一边是受检的高危人群，一边是全台所有确诊病例。这组对比说明筛查找得到早期肺癌，不能直接证明它降低了死亡。

另一份研究看的是同一个趋势的另一面。2022 年《JAMA Internal Medicine》一篇研究用台湾癌症登记分析 2004 到 2018 年的女性肺癌。台湾女性的吸烟率自 1980 年以来低于 5%，这段期间早期（0 到 I 期）肺癌发病率从每十万人 2.3 升到 14.4，增加超过六倍；晚期（II 到 IV 期）从 18.7 变成 19.3，几乎没动。死亡率同样持平。

一个有效的筛查，除了让早期病例增加，也应该让晚期病例减少。晚期发病率没降，作者据此认为，多出来的早期病例几乎都属于过度诊断，也就是一辈子都不会造成症状或死亡的病灶被找了出来；死亡率同期也没有下降。同一时期，五年生存率从 2004 年的 18% 升到 2013 年的 40%，作者指出这个数字因为大量检出进展缓慢的早期肺癌而有偏差。他们的建议是：除非随机试验证明对低危人群有益，LDCT 应该只针对重度吸烟者。

这是一篇生态学研究，看的是整体趋势，无法证明哪一个人被过度诊断。TALENT 的作者在论文里也承认可能有过度诊断，尤其是被诊断为原位腺癌的人。

2026 年 3 月，这个问题在台湾吵过一轮。一位公共卫生学者在媒体撰文，以「肺叶切除王国」形容台湾，指肺叶切除人数从 2006 年前每年不到 2,000 人，增加到 2024 年的 26,444 人。这位学者也是前述 JAMA 研究的作者之一。健保署随后公布的数字是：2024 年肺叶切除 4,193 人，各类肺部切除手术合计 21,378 人，其中楔形切除 13,342 人占多数；2023 到 2025 年的肺部切除总人数约增加 2%（今周刊整理）。

两边的数字差距很大。要判断有没有过度治疗，手术人数之外，还要看切下来的结节有多少是恶性。同一篇报道提到，健保署统计几家大型医学中心的肺结节切除，术后病理平均七成以上是恶性；报道也指出，有些医院的比例不到五成。卫福部长表示，会持续监测各医院与医师之间的差异，并已把数据反馈给医院（中央社）。

LDCT 本身有证据支持。国健署引用国际研究指出，LDCT 能让重度吸烟者的肺癌死亡率降低约两成（国健署）。争议在扩大到不吸烟人群之后，找到的病灶里有多少需要处理。TALENT 目前发表的一年随访结果，证明在不吸烟人群里找得到早期肺癌，还没有死亡率的数据。

痰里验出突变，等于快要得肺癌了吗？

第三条路的逻辑是这样：肺癌由基因突变驱动，如果能在结节长大之前验出突变，就能提早分辨谁该担心。标本用诱导咳痰收集，不必做支气管镜这类侵入性检查；检测用突变富集 PCR，只放大带突变的信号。这类技术 2008 年就有研究发表，检测突变的灵敏度最高可达一般方法的一百倍（研究），技术本身有根据。

问题出在验得到之后。2023 年《Nature》一篇研究用超深度测序检查显微镜下看起来正常的肺组织：295 份样本中，18% 验出 EGFR 驱动突变；另一组 81 份样本中，53% 验出 KRAS 驱动突变。样本多半来自肺癌或其他癌症病人身上没有癌的肺组织；在 19 位死于其他癌症、没有肺癌的人身上，也有 3 位的肺组织验出 EGFR 驱动突变。研究团队的主轴是 PM2.5：空气污染作用在原本就带着这些突变的细胞上，通过炎症反应促使它们增生，癌变才开始。常听到「PM2.5 造成台湾肺腺癌增加」的说法，这篇研究支持 PM2.5 是促进因子，没有说它是主因。

以下是推论，原论文没有做这个测试：非癌的肺组织既然常带这类突变，高灵敏度检测在没有肺癌的人身上也可能验出阳性。会不会验出，取决于检测的检出限，以及标本里带突变的细胞占多少。同一篇研究估计，带 EGFR 致癌突变的肺细胞大约每 55 万个才有一个；这类痰液检测在没有肺癌的人身上会验出多少阳性，目前查不到数据。

另一头的问题是漏掉。2013 年一篇研究找了 10 位已经确诊、肿瘤带 EGFR 突变的肺癌患者，用痰液去验，依方法不同，只验出 30% 到 50%；20 位对照者（10 位 EGFR 阴性的肺癌患者与 10 位慢性阻塞性肺疾病患者）则没有人验出阳性。这是已经确诊的病人，样本也小，用的方法也不一定和现在推广的检测相同。磨玻璃结节多半长在肺的外周，离大气道远，痰液能带出的病灶细胞推测只会更少，目前没有直接数据。

两头都缺数据：没病的人可能验出阳性，有病的人可能验不出来。在这两个数字厘清之前，这个检测的结果不适合拿来决定要不要开刀。

被推荐做肺癌基因检测，可以先问哪四个问题？

半导体业有类似的处境。在晶圆厂，检测机台的灵敏度调得越高，抓到的缺陷越多，其中大部分是不影响良率的「nuisance defect」。工程师的功夫在分类：哪些是会让芯片报废的致命缺陷，哪些可以放着。良率靠的是分类能力。

被推荐做这类检测时，可以先问四个问题：

  1. 阳性之后，下一步是什么？ 多做一次 LDCT、做活检，还是直接开刀？流程没有写清楚，阳性只会多一份焦虑。
  2. 在磨玻璃结节的人身上，有没有前瞻性随访数据？ 阳性的人几年内恶化的比例是多少，阴性的人又是多少。两个数字差得够多，这个检测才有分辨力。
  3. 阴性能不能少做一次 LDCT？ 如果阴性之后还是要照常随访，这个检测没有改变任何决定。
  4. 有没有证据显示它减少了不必要的手术，或降低了死亡率？ 这是筛查工具最后要回答的问题。

本文查证时（2026 年 10 月），在 PubMed 与公开资料里都找不到这类检测在磨玻璃结节人群的前瞻性随访数据。数据可能存在、只是还没发表。〈AI 进入医院以后，谁来证明它有用？〉谈过同一件事：性能数字要接上具体的使用情境，还要有投入使用之后的跟踪评估，新的检测工具适用同一把尺。查证的方法可以参考〈看到干细胞广告，先花三分钟做这件事〉：把宣称的适应症拿去比对监管机构的核准清单与注册登记数据库。

新的检测要怎么证明自己？

第三条路的提出者点出的问题是真的。报告异常的人里将近九成没有确诊肺癌，这些人需要比「回去等」更好的选项。

所以新的工具更要用同一把尺衡量：先注册研究方案，入组、随访，再把阳性与阴性两组的结果公开。做到这一步，第三条路就有机会成立。

公费 LDCT 的资格是：有肺癌家族史（父母、子女或兄弟姊妹）的男性 45 到 74 岁、女性 40 到 74 岁；或 50 到 74 岁、吸烟量达 20 包-年以上、仍在吸烟或戒烟未满 15 年的重度吸烟者，每 2 年一次。不在这个范围的人，目前没有证据支持用基因检测取代 LDCT 或决定处置；如果还是要做，阳性之后接什么随访，更需要事先想清楚。这篇文章讨论的是 LDCT 之后加做的检测，没有建议符合资格的人略过公费 LDCT；要不要做、怎么随访，请与医师讨论。

拿到肺部异常报告，最可靠的一步是跟呼吸科医师谈出一个随访计划。临床上判断要随访还是处理，看的是结节的大小、密度（实性或磨玻璃）与生长速度；小的、看起来偏良性的结节，通常是定期做影像随访（台湾科技媒体中心专家意见）。如果有人递来一份更灵敏的检测，先问阳性之后怎么办。

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